В абонентскую службу ОАО «е2»

От ____________________________________________

ФИО полностью

Абонент_______________________________________

Семизначный номер «narodtelefon.ru»

IMEI__________________________________________

Идентификатор зарегистрированного мобильного оборудования

Паспорт _____________ № _______________________

Выдан _________________________________________

Дата выдачи и выдавший орган

______________________________________________

Контактный телефон ____________________________

E-mail ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о расторжении Пользовательского соглашения

Прошу расторгнуть Пользовательское соглашение по причине ______________________________________ ____________________________________________________________________________________________.

Денежные средства, затраченные на приобретение неиспользованных баллов, подтверждаемые индикацией живого баланса в количестве ___________ баллов, прошу перечислить на банковскую карту:

Владелец карты (заполняется латиницей с карты) ___________________________________________

Тип карты (подчеркнуть) VISA,   MasterCard

Номер карты _______________________            

Действительна до «______» ___________________ _____________ г.

 

Подпись заявителя                                                                        

_________________ (____________________________)

Дата «____» ___________________ 201__ г.

Заявление заполняется Пользователем и отправляется по адресу электронной почты: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.